地域包括ケアシステムにおける医療・介護連携とは？

地域包括ケアシステムにおいて重要視される医療と介護の連携。その必要性や背景、事業所・利用者双方のメリットを専門家がわかりやすく解説します。【執筆者／専門家：脇健仁】

本日のお悩み：地域包括ケアシステムについて知りたい

地域包括ケアシステムについて（特に医療と介護の連携）教えてください。
なぜ、医療と介護の連携は求められるのか連携のメリット(事業所視点・利用者さん視点)などを
ご教示いただけますと幸いです。

地域包括ケアシステムにおける「連携」とは何か

■執筆者／専門家

脇健仁

https://mynavi-iryofukushi.jp/media/users/22

ゆりかごホールディングス株式会社　代表取締役株式会社ゆりかご　代表取締役茨城県訪問介護協議会　副会長茨城県難病連絡協議会　委員水戸在宅ケアネットワーク　世話人茨城県介護支援専門員協会　水戸地区会幹事茨城県訪問看護事業協議会　監事水戸市地域包括支援センター運営協議会　委員水戸市地域自立支援協議会全体会　委員介護労働安定センター茨城支部　介護人材育成コンサルタント日本社会事業大学大学院　福祉マネジメント研究科修了（福祉マネジメント修士）聖路加国際大学看護リカレント課程　認知症看護認定看護師課程　在籍中介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・看護師・介護支援専門員・相談支援専門員・FP2級

地域包括ケアシステムにおける「連携」とは、どのようなことを指すのでしょう。多くの方は、まず情報共有を思い浮かべるかもしれません。

■連携の第一歩としての情報共有

情報共有を考える場合は、「介護職と医療職間で情報提供が十分に行われているか」が一つのポイントとなります。例えば、介護保険を申請する際は、主治医意見書が必要です。ケアマネジャーはこの主治医意見書を参照し、それを踏まえてケアプランを作成しますが、作成したケアプランを参考元である主治医へフィードバックしているでしょうか。

■医療職・介護職それぞれに見られる情報提供の課題

逆に、「医療職から介護職への情報提供」はどうでしょう。医療従事者は医療的情報を自分たちの専門用語のまま、家族や介護職に伝えてはいないでしょうか。仮に、難解な専門知識をそのまま提示したとしたら、十分な説明責任を果たしているとは言えないのではないでしょうか。

これらは一例に過ぎませんが、情報共有のあり方については、介護職・医療職の双方に改善すべき課題が存在すると考えられます。

連携は情報共有だけでは不十分な理由

では、適切な情報提供さえできれば、「連携」と言えるのか。結論から言えば、それだけでは不十分です。連携において最も重要なのは、利用者・患者が地域で暮らすうえでの課題を整理し、関係職種間で共通課題として認識することです。

■真の連携に必要な「共通課題」の認識

利用者・患者には望む暮らし（理想）があり、現状があります。この両者のギャップを「問題」と捉えた場合、問題を解決するための具体的な取り組み（行動テーマ）が「課題」です。そして、課題についての共通理解を持つことが、真の連携の出発点となります。

■共通課題が見えると役割分担が明確になる

共通課題が認識されると、医療職の視点からの解決方法、介護職の視点からの解決方法がそれぞれ明確になります。連携を行うにあたっては、まずそれらを相互に理解することが重要です。また、協働して解決を図る部分については、相互補完が可能になるよう役割分担を行う必要があります。

各専門領域については、それぞれの専門性を発揮して解決に向けて行動すればよいのですが、他職種の動きを理解し合うことも、連携の質を高めるうえでは不可欠なのです。

具体例で考える医療・介護連携

話を情報提供に戻しましょう。先に述べた情報提供方法の改善は、いわば「手段」の話です。しかし、連携においては、「目的」の明確化も極めて重要になります。

■医療的視点から見た服薬管理

例として、服薬管理について考えてみましょう。医療的視点では、正確に服用されたことを前提として、その効果や体調変化を評価することが求められます。期待した効果が得られなければ、薬剤の変更や用量調整が検討され、医師と薬剤師が客観的データに基づいて対応を判断します。

■生活に密着した介護職の役割

一方、実際の服薬場面では、次の評価が不可欠です。

・服用しやすさ
・嚥下機能
・認知機能
・服薬の実施状況
・服薬への動機づけ

これらの領域では、リハビリ職の関与も重要ですが、 日常生活に最も近い位置にいる介護職も非常に大きな役割を担います。

■「理想・問題・課題」で整理する服薬支援

この点を先ほどの問題と課題の枠組みに当てはめると、次のようになります。

理想：健康的な状態の維持
問題：疾病により健康状態が損なわれている
課題：適切な服薬管理の実現

この課題を解決するために多職種が関与すれば、より効果的な問題解決が可能になるでしょう。

医療・介護連携がもたらすメリット

ここまでを踏まえるなら、介護・医療連携が利用者・患者にもたらす最大のメリットは、「理想の暮らしに効果的に近づけること」だと言えます。また、事業所にとっても、自らの活動が課題解決のどの部分を担っているのかが明確になり、組織の活動が有効に機能しているかを評価できるようになります。

社会保障制度の視点から考える医療・介護連携の必要性

介護・医療連携の必要性を考えるにあたっては、社会保障制度にも目を向けなければなりません。

■連携不足が引き起こす非効率な支援の例

例えば、医師が「患者は処方通りに服薬している」と信じて降圧剤を処方したとします。けれど、実際には服薬が不十分で、血圧が下がらなかった。その場合はどうなるでしょう。医師は「薬効が弱い」と判断し、より強力な薬剤に変更する可能性があります。その後、介護職の関与により服薬が確実に実施されるようになったら、今度は血圧が過度に低下し、転倒リスクが高まる可能性があります。

これは利用者・患者、医療職、介護職のすべてにとって非効率な結果です。このような事例は、ポリファーマシー問題とも関連して、現場で少なからず見受けられます。

■人口減少社会における連携の重要性

しかし、医療・介護が社会保障費によって支えられている以上、こうした非効率は是正する必要があります。この点は、単なる現場改善にとどまらず、社会保障制度の持続可能性にも直結する重要課題と言えるでしょう。現役世代が減少し、高齢者が増加する現代において、無駄を最小化する視点はどのような活動にも不可欠なのです。